Fonctionnement de votre complémentaire santé

Votre affiliation

Vous devez compléter, dater et signer un Bulletin Individuel d’Affiliation (BIA). Il sera validé par votre entreprise qui ensuite nous le transmettra.

Ce document comporte les informations qui seront nécessaires pour traiter vos dossiers :

 

􀂈 Vos droits au régime obligatoire.

 

􀂈 Les nom, prénom et numéro de Sécurité sociale de l’ensemble de vos ayants droit bénéficiaires du régime complémentaire.

 

􀂈 En cas de concubinage ou de PACS, vous devrez joindre une attestation sur l’honneur, précisant que vous consentez à l’utilisation de cette information pour la gestion de votre contrat «frais de santé».

 

Les documents à joindre

 

􀂈 La copie de l’attestation de droits de la carte vitale de chaque bénéficiaire assuré social.

 

􀂈 La copie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 18 ans.

 

􀂈 Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour le paiement des prestations.

 

Vous devez nous informer de toutes modifications concernant :

 

􀂈 Votre situation familiale.

 

􀂈 Votre adresse postale et/ou bancaire.

 

Chaque année vous devez nous transmettre un justificatif de la situation des enfants de plus de 18 ans (certificat de scolarité, avis d’imposition …).

Le numéro adhérent figure sur l’attestation de Tiers Payant, il est également visible sur les décomptes de remboursement.

Les modalités de remboursement

La télétransmission

NOEMIE : Norme Ouverte d'Échanges entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires.

Ce procédé consiste à échanger des lignes de décomptes entre les Caisses Sécurité sociale et les organismes complémentaires - ce qui vous évite d’avoir à transmettre vos décomptes de Sécurité sociale à votre complémentaire santé.

Le fonctionnement de la télétransmission

Le remboursement par la Sécurité sociale

A l’aide de la Carte Vitale, le praticien établit une Feuille de Soins Electronique (FSE) et transmet l’information directement à votre Caisse Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).

Si le praticien n’utilise pas ce procédé, vous adressez la feuille de soins à votre CPAM pour obtenir votre remboursement.

La Sécurité sociale envoie le décompte de remboursement avec la mention : «Ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire».

Le remboursement par Gras Savoye

A réception de la télétransmission ou du décompte, nous procédons :

 

􀂈 Au remboursement de la part complémentaire par virement.

 

􀂈 A l’envoi d’un relevé mensuel du cumul des règlements effectués supérieur à 30 €.

 

􀂈 A l’envoi d’un relevé trimestriel pour un cumul de règlements inférieur à 30 €.

 

En cas de 1ère complémentaire santé, nous complétons le reste à charge selon les conditions de votre contrat.

Le tiers payant

Ce service vous dispense de faire l'avance de frais chaque fois que le contrat le prévoit, les dépenses de santé seront réglées directement par votre complémentaire santé aux professionnels de santé concernés.

Le tiers payant est pratiqué dans le cadre du respect du parcours de soins.

Quelles sont les professionnels de santé concernés ?

 

􀂈 Les pharmacies.

 

􀂈 Les radiologues.

 

􀂈 Les laboratoires.

 

􀂈 Les auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes …

 

Modalités de fonctionnement

Vous recevez une attestation de tiers payant mentionnant l’ensemble de vos bénéficiaires rattachés à votre n° de Sécurité sociale.

Votre conjoint ou assimilé ainsi que vos enfants ayant leur propre numéro de Sécurité sociale reçoivent leur propre carte de Tiers Payant à condition de ne pas bénéficier d’un  contrat complémentaire santé par ailleurs

Les documents à présenter au professionnel de santé :

 

􀂈 Carte Vitale.

 

􀂈 Attestation SP Santé en vigueur.

 

􀂈 Prescription médicale.

 

 

Le tiers payant avec prise en charge

Vous bénéficiez, avec les professionnels de santé signataires de la convention de tiers payant «Gras Savoye», d'une dispense d'avance de frais, limitée aux garanties complémentaires du contrat «frais de santé» si votre contrat le prévoit.

Pour bénéficier de ce service stipulé sur l’attestation de tiers payant, vous devez présenter votre attestation au professionnel de santé.

Après votre accord, le professionnel de santé nous transmet la prise en charge par courrier ou par fax à l’adresse figurant au verso de l’attestation de tiers payant.

En retour, nous nous engageons sur le montant couvert au titre de votre contrat et nous vous précisons le montant des frais qui restera à votre charge éventuellement.

Les documents à transmettre

 

􀂈 Pour l’optique : copie de la prescription médicale, facture détaillée de la monture, des verres et / ou des lentilles.

 

􀂈 Pour l’orthodontie ou les prothèses dentaires : note d’honoraires mentionnant le détail des actes pratiqués.

 

La procédure de prise en charge hospitalière

Vous transmettez les informations suivantes à votre conseiller.

 

􀂈 Les nom et prénom de la personne hospitalisée en précisant s’il s’agit de l’adhérent, de son conjoint ou d’un enfant à charge.

 

􀂈 Le numéro de Sécurité sociale de l’adhérent.

 

􀂈 L'adresse de l'établissement hospitalier, la date d'hospitalisation, le service concerné et son numéro de fax.

 

La prise en charge est faxée à l'établissement hospitalier qui nous adressera la facture originale.

Votre attestation de tiers payant SP Santé est renouvelée chaque année, en cas de radiation, l’attestation doit nous être retournée sans délai.

Le numéro adhérent figure sur l’attestation de Tiers Payant, il est également visible sur les décomptes de remboursement.