Le tiers payant

Ce service dispense l’adhérent de faire l'avance de frais chaque fois que le contrat le prévoit, les dépenses de santé seront réglées directement par votre complémentaire santé aux professionnels de santé concernés.

Le tiers payant est pratiqué en cas de respect du parcours de soins

Quels sont les professionnels de santé concernés ?

􀂈 Les pharmacies,

􀂈 Les radiologues,

􀂈 Les laboratoires,

􀂈 Les auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes, …

L’adhérent reçoit une attestation de tiers payant mentionnant l’ensemble de ses bénéficiaires rattachés à son n° de Sécurité sociale.

Le conjoint ou assimilé ainsi que les enfants ayant leur propre numéro de Sécurité sociale reçoivent leur carte de Tiers Payant à condition de ne pas bénéficier de leur propre complémentaire santé.

Les documents à présenter au professionnel de santé :

􀂋 Carte Vitale

􀂋 Attestation SP Santé en vigueur

􀂋 Prescription

Justificatifs nécessaires

Dans un certain nombre de cas, le dossier doit être complété par la production d'un justificatif des frais réels engagés, adressé directement au Centre de Gestion qui procède à un pré enregistrement de celui-ci dans l’attente de la réception des données de règlement télétransmises par la Sécurité sociale. Dans le cas contraire, joindre tout justificatif au décompte original de la Sécurité sociale.

L’ensemble des prestations suivantes dépend des conditions de votre contrat.

Hospitalisation médicale ou chirurgicale

La note dûment acquittée des frais engagés ou la facture de l’établissement hospitalier (bordereau de facturation, Facture T2A, CCAM, …)

Frais d’optique

La facture de l’opticien ventilant les frais de verres, de monture ou de lentilles

Une copie de la prescription médicale

Frais de soins et prothèses dentaires

La facture ou la note d’honoraires du praticien détaillant les actes pratiqués et la codification, élément par élément, des prothèses réalisées

Cure thermale

Acceptée par la Sécurité sociale, la facture de l'établissement de cure

Frais de maternité

􀂊 Un extrait de l’acte de naissance

􀂊 La facture des frais restés à charge

Frais d’adoption

􀂊 Le jugement d’adoption plénière

􀂊 Le justificatif des frais acquittés

Frais d’obsèques

􀂊 L’acte de décès

􀂊 La facture des frais acquittés

Tout dépassement d’honoraires peut faire l’objet d’une demande de justificatif

NB : Cette liste n’est pas exhaustive et le centre de gestion peut demander tout autre document nécessaire au règlement du dossier.

Fonctionnement de votre complémentaire santé

Votre affiliation

Vous devez compléter, dater et signer un Bulletin Individuel d’Affiliation (BIA). Il sera validé par votre entreprise qui ensuite nous le transmettra.

Ce document comporte les informations qui seront nécessaires pour traiter vos dossiers :

􀂈 Vos droits au régime obligatoire.

􀂈 Les nom, prénom et numéro de Sécurité sociale de l’ensemble de vos ayants droit bénéficiaires du régime complémentaire.

􀂈 En cas de concubinage ou de PACS, vous devrez joindre une attestation sur l’honneur, précisant que vous consentez à l’utilisation de cette information pour la gestion de votre contrat «frais de santé».

Les documents à joindre

􀂈 La copie de l’attestation de droits de la carte vitale de chaque bénéficiaire assuré social.

􀂈 La copie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 18 ans.

􀂈 Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour le paiement des prestations.

Vous devez nous informer de toutes modifications concernant :

􀂈 Votre situation familiale.

􀂈 Votre adresse postale et/ou bancaire.

Chaque année vous devez nous transmettre un justificatif de la situation des enfants de plus de 18 ans (certificat de scolarité, avis d’imposition …).

Le numéro adhérent figure sur l’attestation de Tiers Payant, il est également visible sur les décomptes de remboursement.

Les modalités de remboursement

La télétransmission

NOEMIE : Norme Ouverte d'Échanges entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires.

Ce procédé consiste à échanger des lignes de décomptes entre les Caisses Sécurité sociale et les organismes complémentaires - ce qui vous évite d’avoir à transmettre vos décomptes de Sécurité sociale à votre complémentaire santé.

Le fonctionnement de la télétransmission

Le remboursement par la Sécurité sociale

A l’aide de la Carte Vitale, le praticien établit une Feuille de Soins Electronique (FSE) et transmet l’information directement à votre Caisse Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).

Si le praticien n’utilise pas ce procédé, vous adressez la feuille de soins à votre CPAM pour obtenir votre remboursement.

La Sécurité sociale envoie le décompte de remboursement avec la mention : «Ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire».

Le remboursement par Gras Savoye

A réception de la télétransmission ou du décompte, nous procédons :

􀂈 Au remboursement de la part complémentaire par virement.

􀂈 A l’envoi d’un relevé mensuel du cumul des règlements effectués supérieur à 30 €.

􀂈 A l’envoi d’un relevé trimestriel pour un cumul de règlements inférieur à 30 €.

En cas de 1ère complémentaire santé, nous complétons le reste à charge selon les conditions de votre contrat.

Le tiers payant

Ce service vous dispense de faire l'avance de frais chaque fois que le contrat le prévoit, les dépenses de santé seront réglées directement par votre complémentaire santé aux professionnels de santé concernés.

Le tiers payant est pratiqué dans le cadre du respect du parcours de soins.

Quelles sont les professionnels de santé concernés ?

􀂈 Les pharmacies.

􀂈 Les radiologues.

􀂈 Les laboratoires.

􀂈 Les auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes …

Modalités de fonctionnement

Vous recevez une attestation de tiers payant mentionnant l’ensemble de vos bénéficiaires rattachés à votre n° de Sécurité sociale.

Votre conjoint ou assimilé ainsi que vos enfants ayant leur propre numéro de Sécurité sociale reçoivent leur propre carte de Tiers Payant à condition de ne pas bénéficier d’un  contrat complémentaire santé par ailleurs

Les documents à présenter au professionnel de santé :

􀂈 Carte Vitale.

􀂈 Attestation SP Santé en vigueur.

􀂈 Prescription médicale.

Le tiers payant avec prise en charge

Vous bénéficiez, avec les professionnels de santé signataires de la convention de tiers payant «Gras Savoye», d'une dispense d'avance de frais, limitée aux garanties complémentaires du contrat «frais de santé» si votre contrat le prévoit.

Pour bénéficier de ce service stipulé sur l’attestation de tiers payant, vous devez présenter votre attestation au professionnel de santé.

Après votre accord, le professionnel de santé nous transmet la prise en charge par courrier ou par fax à l’adresse figurant au verso de l’attestation de tiers payant.

En retour, nous nous engageons sur le montant couvert au titre de votre contrat et nous vous précisons le montant des frais qui restera à votre charge éventuellement.

Les documents à transmettre

􀂈 Pour l’optique : copie de la prescription médicale, facture détaillée de la monture, des verres et / ou des lentilles.

􀂈 Pour l’orthodontie ou les prothèses dentaires : note d’honoraires mentionnant le détail des actes pratiqués.

La procédure de prise en charge hospitalière

Vous transmettez les informations suivantes à votre conseiller.

􀂈 Les nom et prénom de la personne hospitalisée en précisant s’il s’agit de l’adhérent, de son conjoint ou d’un enfant à charge.

􀂈 Le numéro de Sécurité sociale de l’adhérent.

􀂈 L'adresse de l'établissement hospitalier, la date d'hospitalisation, le service concerné et son numéro de fax.

La prise en charge est faxée à l'établissement hospitalier qui nous adressera la facture originale.

Votre attestation de tiers payant SP Santé est renouvelée chaque année, en cas de radiation, l’attestation doit nous être retournée sans délai.

Le numéro adhérent figure sur l’attestation de Tiers Payant, il est également visible sur les décomptes de remboursement.

Pour toute correspondance écrire à :

Gras Savoye

11, Parvis de Rotterdam-180Tour Lilleurope

59777EURALILLE

Tel : 03 20 42 42 11-Fax :03 20 42 42 80

garanties complementaires maladie

Les garanties

Les garanties ci-dessous s’appliquent au secteur conventionné. Vous pouvez contacter Gras Savoye à Lille pour connaître les remboursements auxquels vous pouvez prétendre en secteur non conventionné.

D’autre part, certains hôpitaux ou cliniques peuvent effectuer la demande de prise en charge. Renseignez vous lors de l’admission. Seul Gras Savoye à Lille est habilité à établir des prises en charge.

Nature des soins :

Hospitalisation médicale et chirurgicale : 100 % des frais réels, Etablissement conventionné, Etablissement non conventionné : 100 % du tarif de convention S.S., Forfait hospitalier : 16 € par jour Chambre particulière : 100% des frais réels , Frais d’accompagnement enfant – 12 ans : montant = 42.89€.

Transport en ambulance : 100 % des frais réels

Consultations – Visites : Conventionné : 100 % des frais réels, Non conventionné : 400 % du tarif convention S.S.

consultations medecins ou kinesithérapeutes inscrits au conseil de l'ordre et pratiquant : ....
L'homeopathie , l'acuponcture , l'osteopathie , la chiropraxie , remboursement d'une consultation maximum par an et par bénéficiaire dans la limite de 130%de la base de remboursement SS d'une consultation de specialiste . 29.90€ .

Pharmacie : 100 % des frais réels, Prescrit médicalement et non remb S.S.  20 % du P.M.S.S. par an et par famille, montant : 571.80€

Soins dentaires : 205 % du tarif de convention S.S, Orthodontie acceptée par la S.S : 205 % du tarif de convention S.S., Prothèse dentaires : Acceptées par la S.S. 355 % du tarif de convention S.S., Refusées par la S.S., Néant

Auxiliaires médicaux, Analyses, Radiologie, Actes de spécialité (code K<50) : 100 % des frais réels

Prothèses médicales non dentaires : Orthopédie : 205 % du tarif de convention S.S.

Optique :

Verres : 8 % du P.M.S.S. par paire : 228.72 €, Monture : 5 % du P.M.S.S : 1142.95 €. Lentilles acceptées S.S : 8 % du P.M.S.S. par paire, 228.72 €, Lentilles refusées S.S : 8% du p.m.s.s. par paire, 228.72€

Cures thermales : 200 % du tarif de convention S.S.

Maternité/Adoption : 25 % du tarif de convention S.S : 714.75 €

Frais d’obsèques : Assuré, conjoint, enfants : 100 % du plafond mensuel S.S : 2859 €

actes de prévention
- détrartrage complet sus et sous gingival des dents (en 2 séances maximum) ticket modérateur
-dépistage de l'hépatite B ticket modérateur
- vaccins remboursés par la SS ticket modérateur
- vaccins prescrits dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché , limité a 6% PMSS/an/bénéficiaire. 171.54€ 

   P.M.S.S.= Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2682 € au 01.01.2007

La garantie confort

Pour compléter les garanties complémentaires santé existantes, il est proposé aux salariés* qui le souhaitent    une garantie intitulée “ confort “. L’adhésion pour ce régime supporte une carence de 3 mois et ne comporte pas de

Participation de l’entreprise. (Option irrévocable pendant 3 ans.)

Nature des soins :

Hospitalisation médicale et chirurgicale : 100 % des frais réels, Etablissement conventionné, Etablissement non conventionné : 100 % du tarif de convention S.S., Forfait hospitalier : 15 € par jour Chambre particulière : 100% des frais réels, Frais d’accompagnement enfant – 12 ans : 100% des frais réels

Transport en ambulance : 100 % des frais réels

Consultations – Visites : Conventionné : 100 % des frais réels, Non conventionné : 400 % du tarif convention S.S.

Pharmacie : 100 % des frais réels, Prescrit médicalement et non remb S.S.  20 % du P.M.S.S. par an et par famille, montant : 536.40€

Soins dentaires : conventionnés, 100% des frais réels limité a 400% du tarif de la convention S.S , non conventionnés : 90% des frais réels limité a 400% du tarif de la convention S.S  Orthodontie acceptée par la S.S : 350 % du tarif de convention S.S., Prothèse dentaires : Acceptées par la S.S. 400 % du tarif de convention S.S., Refusées par la S.S., 400% du tarif de la convention S.S

Auxiliaires médicaux, Analyses, Radiologie, Actes de spécialité (code K<50) : 100 % des frais réels

Prothèses médicales non dentaires : Orthopédie : 300 % du tarif de convention S.S.

Optique :

Verres : forfait 17 % du P.M.S.S. par paire : 455.94 €, Monture : - ,  Lentilles acceptées S.S : 17 % du P.M.S.S. par paire, 455.94 €, Lentilles refusées S.S : 17% du p.m.s.s. par paire, 455.94€

Cures thermales : 200 % du tarif de convention S.S.

Maternité/Adoption : 25 % du tarif de convention S.S : 670,50 €

Frais d’obsèques : Assuré, conjoint, enfants : 100 % du plafond mensuel S.S : 2682 €

    P.M.S.S.= Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2682 € au 01.01.2007